Om å bli blind for risikoen man lever med
De fleste alvorlige hendelser kommer ikke helt uten forvarsel. Tegnene har ofte vært der lenge. Et avvik som ikke ble fulgt opp. En rutine som stadig fravikes. En risiko alle kjenner til, men som ingen lenger reagerer på.
Likevel er det nettopp disse tegnene som er lettest å overse. Hver for seg virker de ubetydelige. Men hva skjer når det som egentlig burde utløse en reaksjon, gradvis blir en del av hverdagen?
Når unntaket blir normalen
I en travel arbeidshverdag er det lett å finne forklaringer på hvorfor ting ikke blir gjort slik de var tenkt. En rutine hoppes over fordi det er mye å gjøre. En kontroll utsettes til neste uke. En bemanningssituasjon løses med en midlertidig ordning som etter hvert blir permanent.
Ingen velger bevisst å ta større risiko. Man finner praktiske løsninger på utfordringene som oppstår. Problemet kommer når løsningene blir den nye normalen.
Det som først var et avvik, blir en akseptert arbeidsmåte. Vi venner oss til at ting ikke fungerer helt som de skal, og senker gradvis forventningene til hvordan det burde være. Sjelden skyldes det mangel på kunnskap eller vilje. Det handler om tidspress, begrensede ressurser og flere oppgaver enn det er tid til.
Men risikoen forsvinner ikke selv om vi slutter å legge merke til den.
Organisasjonen som tilpasser seg
Mennesker er flinke til å tilpasse seg. Det er en viktig egenskap når uforutsette situasjoner oppstår. Samtidig er det en svakhet.
En teknisk feil som stadig dukker opp, er ikke lenger overraskende. En mangelfull rutine kompenseres med erfaring. En sårbarhet håndteres gjennom uformelle løsninger og enkeltpersoners innsats. Etter hvert fungerer organisasjonen tilsynelatende godt, selv om den er mer sårbar enn den burde være.
Slik oppstår en falsk trygghet. Vi har jo klart oss så langt. Ingenting alvorlig har skjedd. Da er det lett å anta at løsningen er god nok. Det samme gjelder dokumentasjon. Når papiret sier at alt er kontrollert, slutter vi å spørre om det faktisk stemmer.
Men fravær av ulykker er ikke bevis på at risikoen er under kontroll. Det kan også bety at vi har vært heldige.
Når erfaring blir en sovepute
Erfaring er verdifull. Den gjør oss i stand til å kjenne igjen situasjoner, se sammenhenger og handle raskt. Men erfaring gjør oss også mindre kritiske.
Når vi har gjort en oppgave hundre ganger uten problemer, antar vi at den hundre og første gangen går like bra. Vi kjenner rutinene, vet hvor snarveiene er og har lært å håndtere de små utfordringene underveis.
De mest erfarne kjenner ofte organisasjonens svakheter best. Samtidig er de så vant til dem at de ikke lenger ser dem som avvik. Det som er blitt hverdag for oss, er ofte det en nyansatt reagerer på første uke. «Er det slik dere gjør det?» er et spørsmål vi bør ta imot som en gave, ikke som uvitenhet.
Det samme gjelder ledere. Når en virksomhet leverer gode resultater over tid, er det vanskelig å stille spørsmål ved arbeidsmåtene som har gitt dem, særlig hvis en endring krever mer tid, penger eller ressurser. Men det som fungerer i hverdagen, tåler ikke alltid en ekstraordinær belastning.
Risiko forsvinner ikke fordi den ikke passer inn i budsjettet
Det er enkelt å være enig i at sikkerhet, kvalitet og beredskap er viktig. Utfordringen kommer når hensynene møter økonomi, produksjonskrav og andre prioriteringer.
Ta et avvik på utstyr. Noen melder fra om en feil, en mangel eller en funksjon som ikke virker som den skal. Meldingen blir registrert og tatt til etterretning, fordi dokumentene viser at utstyret er kontrollert på en tidligere dato. På papiret er alt i orden. I mellomtiden kan utstyret ha vært brukt flere ganger, uten at noen har registrert nye avvik eller gjort en ny materiell beredskapskontroll. Kontrollen er tidkrevende, og det er alltid noe annet som haster.
Ingen har bestemt at utstyret ikke skal kontrolleres. Det har bare ikke blitt gjort. Etter hvert blir «sjekket» et svar på hva dokumentene sier, ikke på hvordan utstyret faktisk er.
Forebyggende arbeid gir sjelden synlige resultater. Det er vanskelig å dokumentere verdien av en hendelse som aldri fant sted. Derfor blir forebygging lett noe man utsetter, reduserer eller forsøker å løse med eksisterende ressurser.
Virksomheter må prioritere, og ingen har ubegrenset med tid eller penger. Men det er viktig å vite hva man velger bort. Når en risiko aksepteres, skal det være et bevisst valg: vurdert, forstått og plassert hos noen som har myndighet til å ta beslutningen. Det er noe helt annet enn at risikoen gradvis blir en del av hverdagen fordi ingen lenger stiller spørsmål ved den.
Det må være lov å si fra
En organisasjon som vil oppdage egne svakheter, er avhengig av at medarbeiderne tør å si fra. Det høres enkelt ut, men er ikke alltid enkelt i praksis.
Hva skjer når den som peker på et problem, oppfattes som negativ? Når spørsmål om sikkerhet eller rutiner møtes med «slik har vi alltid gjort det»? Eller når den som melder fra, opplever at ingenting skjer?
Da blir det færre som sier fra. Ikke fordi problemene er borte, men fordi det oppleves som nytteløst å ta dem opp.
Derfor handler dette også om ledelse og organisasjonskultur. Det må være rom for å stille spørsmål, utfordre etablerte arbeidsmåter og løfte fram det som ikke fungerer. Og det må være synlig at innspill blir tatt på alvor. En avviksmelding er ikke et mål i seg selv. Den har liten verdi hvis den bare registreres, arkiveres og glemmes.
Først når vi stopper opp, ser vi mønsteret
Det finnes ingen enkel løsning. Alle virksomheter har avvik, uønskede hendelser og perioder der ressursene ikke strekker til. Men vi kan bli flinkere til å se sammenhengen mellom dem.
Et enkelt avvik trenger ikke være dramatisk. Flere gjentakende avvik forteller derimot noe om hvordan organisasjonen faktisk fungerer. Det samme gjelder tilbakemeldinger fra medarbeidere, gjentatte tekniske problemer og rutiner som må omgås for at arbeidet skal bli gjort.
Noen enkle spørsmål kan hjelpe oss å se det:
- Hvilke avvik har vi blitt så vant til at vi ikke lenger reagerer?
- Hvilke oppgaver er vi avhengige av at enkeltpersoner løser gjennom egne erfaringer og uformelle løsninger?
- Hvilke risikoer har vi akseptert uten å vurdere dem på nytt?
- Hva skjer når den som alltid finner en løsning, ikke lenger er tilgjengelig?
Det siste spørsmålet er kanskje det viktigste. En organisasjon som er avhengig av at enkeltpersoner stadig kompenserer for mangler i systemet, er ikke så robust som den ser ut til å være.
Hva kan vi gjøre?
Spørsmålene hjelper bare hvis de blir stilt. Tre grep er enkle å starte med:
- Gjør det til en fast post. Ta spørsmålene med på ledermøtet eller avdelingsmøtet noen ganger i året, og skriv ned svarene.
- Gå gjennom akseptert risiko hvert år. Hva ble akseptert i fjor, hvem bestemte det, og gjelder det fortsatt?
- Spør de nyeste. Be nyansatte peke ut det som overrasker dem. De ser det vi har sluttet å se.
Vi må reagere før det blir alvorlig
Det er lett å være etterpåklok. Etter en ulykke eller en alvorlig svikt blir det ofte tydelig hvilke tegn som var til stede. Da spør vi hvorfor ingen reagerte tidligere.
Kanskje bør vi stille det spørsmålet oftere, også når alt tilsynelatende fungerer.
God risikoforståelse handler ikke bare om å identifisere det som kan gå galt. Den handler også om å oppdage når vi gradvis begynner å akseptere forhold vi egentlig vet ikke er gode nok. Det krever oppmerksomhet, åpenhet og vilje til å utfordre etablerte sannheter. Det krever ledere som lytter og medarbeidere som tør å si fra. Og det krever at vi ikke forveksler det å ha blitt vant til en risiko med det å ha kontroll på den.
Kanskje er ikke den største faren alltid det vi ikke har sett komme.
Noen ganger er det det vi har sett så mange ganger at vi har sluttet å reagere.
Kilder og videre lesing
- Vaughan, D. (2016). The Challenger Launch Decision: Risky Technology, Culture, and Deviance at NASA. Forstørret utgave (første utgave 1996). University of Chicago Press.
- Kramer, R. C. (2010). «Vaughan, Diane: The Normalization of Deviance». I Cullen, F. T. og Wilcox, P. (red.), Encyclopedia of Criminological Theory. SAGE. Les kapittelet.
- Dekker, S. (2011). Drift into Failure: From Hunting Broken Components to Understanding Complex Systems. Ashgate. Boken hos forfatteren.
- Arbeidstilsynet: Avvik og avvikshåndtering.